Dysfagia

Sisällysluettelo:

Dysfagia eli nielemisvaikeus

Dysfagialla tarkoitetaan nielemisen vaikeutta; ruuan tai juoman kuljettaminen suusta ruokatorveen on vaikeutunut tai ei onnistu lainkaan. Vaikeus voi ilmetä yhdessä tai useammassa nielemisen eri vaiheessa. Dysfagia on toiminnallinen tila, jossa syömisen nautinto ja/tai ravitsemuksen ja nesteytyksen ylläpitäminen on häiriintynyt.

Dysfagia on oraalisen, faryngeaalisen tai esofageaalisen nielemisvaiheen koordinaation ja toiminnallisuuden ongelma, jonka tarkemmassa määrittelyssä voidaan käyttää kuvantamismenetelmiä, kuten videofluorografiaa, FEES-tutkimusta sekä transnasaalista esofagoskopiaa ja gastroskopia tutkimuksia. Kirurgisia toimenpiteitä joudutaan käyttämään silloin, kun ruokatorven yläsulkija on kireä tai todetaan Zenkerin divertikkeli, syöpä tai refluksin aiheuttama ruokatorven ahtauma. Dysfagian diagnostiikkaassa ja kuntoutuksessa puheterapeutin rooli on myös keskeinen. 

Dysfagian etiologiaa

Aikuisiällä esiintyvä dysfagia liittyy moniin neurologisiin sairauksiin kuten aivoverenkiertohäiriöihin, dysartriaan eli puhe- ja ääntämishäiriöihin, aivovammoihin, degeneratiivisiin neurologisiin sairauksiin (Parkinsonin tauti, ALS-tauti ja MS-tauti) sekä loppuvaiheen dementioihin. Myös suun ja kaulan alueen syövät ja niiden leikkaus- ja sädehoito aiheuttavat usein erilaisia nielemisvaikeuksia. Muita syitä voivat olla mm. matala vireystila, hengitysvaikeudet, ko-operaation puute sekä erilaiset muut keskus- ja ääreishermostoon vaikuttavat sairaudet. Ruokatorviperäisiä syitä ovat refluksitauti, kasvaimet ja akalasia. Myös ikääntyminen lisää dysfagian riskiä. Laitoshoidossa olevista vanhuksista arviolta jopa neljäsosa kärsii dysfagiasta.

Dysfagista ongelmaa voivat korostaa huono suuhygienia ja kielen liikelaajuuksien heikentyminen. Lisäksi nielemisen vaikeuksiin viittaavat heikentynyt useat nielaisut yhden boluksen nielemiseksi, nielemisen aloittamisen vaikeus, hitaus tai viiveisyys, nasaalinen regurgitaatio (ruuan takaisinvirtaus nenäonteloon) ja ruuan jääminen suuhun. Nielemisen jälkeen kuultava äänenlaadun muutos (käheä, vetinen ääni), yskiminen tai kakominen ruokailun aikana tai sen jälkeen, hengitysvaikeuksien lisääntyminen ruokailun aikana sekä toistuvat keuhkoinfektiot viittavat jo vaikeaan nielemisen ongelmaan. Myös nopea ja huomattava painon lasku ja joidenkin ruoka-aineiden välttäminen työlään nielemistapahtuman vuoksi viittaavat nielemisvaikeuksiin. Ruokailun jälkeinen painon tunne nielussa tai rinnassa saattaa olla oire ruokatorven ahtaumasta tai Zenkerin divertikkelistä ja kivuntunne nielussa puolestaan vihje bakteeri- tai virustulehduksesta. 

Diagnostiikka

Dysfagian syiden selvittämiseksi tarvitaan huolellinen tutustuminen lääketieteelliseen anamneesiin sekä puheterapeutin suorittama nielemisen funktionaalinen tutkimus ja haastattelu. Anamneesista on syytä huomioida mm. henkilön sairausanamneesi, lääkitys, tupakointi ja alkoholin käyttö. Haastattelussa on myös tärkeä selvittää alkoiko oire äkillisesti vai vähitellen, miten pitkään nielemisvaikeutta on esiintynyt ja millaisia oireet ovat. Lisäksi on syytä huomioida ilmeneekö oire ajoittaisesti, onko se etenevä vai lievittyvä, ja liittyykö siihen muita bulbaarioireita, kuten puheen puuromaisuutta (dysartria) tai muita aivohermojen toiminnanhäiriötä tai raajaoireita. Myös psyykkiset tekijät saattavat ilmetä epämääräisinä tuntemuksina nielun alueella. 

Normaalin nielemisen vaiheet

Nieleminen jaetaan neljään vaiheeseen; pre-oraaliseen eli valmistelevaan vaiheeseen, sekä oraaliseen, faryngeaaliseen ja esofageaaliseen vaiheeseen.

Valmistelevassa vaiheessa ruoka hienonnetaan ja kootaan nieltäväksi bolukseksi. Samalla syljeneritys lisääntyy: sylki helpottaa boluksen muotoilua. Valmisteluvaihe tuottaa eniten syömiseenliittyvää mielihyvää, maku- ja tuntoelämyksiä. Hengitys tapahtuu pureskelun ajan normaalisti nenän kautta.

Oraalisessa vaiheessa bolus kootaan suussa kielen avulla ja kuljetetaan kielen takaosaan kohti nielua. Oraalinen vaihe on normaalisti lyhyt, se kestää alle sekunnin. Kieli liikkuu ylös puristaen bolusta suulakea vasten ja kuljettaen bolusta posteriorisesti kohti nielua. Nielemisrefleksi laukeaa, kun bolus koskettaa etummaisia kitakaaria.

Faryngeaalisessa vaiheessa nieleminen muuttuu tahdonalaisesta toiminnasta refleksitoiminnaksi. Faryngeaalisen vaiheen aikana bolus siirtyy kielen takakannalta nieluun ja kurkunpään alueen läpi cricofaryngeaalisen sfinkterin yläpuolelle. Normaalisti boluksen kulku farynksin läpi kestää alle sekunnin. Tämän vaiheen aikana pehmeä suulaki sulkee nenänielun, jotta suuonteloon saadaan riittävä paine helpottamaan boluksen siirtymistä kohti nielua ja boluksen kulkeutuminen nenänieluun estyy. Kieliluu liikkuu ylöspäin. Kurkunpää nousee ylös- ja eteenpäin. Hengitys taukoaa ja kurkunkansi laskeutuu henkitorven päälle, lisäksi taskuhuulet ja äänihuulet sulkeutuvat estäen bolusmateriaalin joutumisen hengitysteihin. Nielun peristalttiset liikkeet käynnistyvät kuljettaen bolusta alaspäin. Bolus liikkuu alaspäin sinus piriformisten kautta nielun molempia puolia ja yhdistyy taas kokonaiseksi ennen kuin läpäisee cricofaryngeus-lihaksen: cricofaryngeuslihas rentoutuu ja bolus siirtyy ruokatorveen.

Esofageaalisessa vaiheessa bolus siirtyy ruokatorveen ja peristalttiste liikkeiden kuljettamana kohti vatsalaukkua. Vaihe kestää noin 8 – 20 sekuntia.

 

Ks. tästä normaalin nielemisen vaiheet animaatioesityksenä Link Studion sivuilta:

Normaali nieleminen animaationa

Nielemisen hermotus

Nieleminen on hienosäätöistä motorista ja sensorista toimintaa, ja siihen osallistuu useita kasvojen, kielen, kurkunpään ja nielun alueen lihasryhmiä ja lihaksia. Näiden toiminnan tunteminen on tärkeää nielemisen häiriötä analysoitaessa ja kuntoutettaessa. Esimerkiksi oraalisen vaiheen pureskeluun on arvioitu olevan 19 lihaksen koordinoitua yhteistyötä. Nielemistä säätelevät aivoalueet sijaitsevat aivokuorella primaarisen motorisen kuorikerroksen inferiorisen frontaalisen gyruksen ja insulan alueella. Aivorungon alueella sijaitsevat motoriset ja sensoriset tumakkeet keräävät yhteen motorisen ja sensorisen tiedon. Korteksilta laskeutuvat afferentit radastot kulkevat aivorungon tumakkeisiin tuoden sensorista tietoa, efferentit radastot palaavat korteksille vieden motorista tietoa. Nielemisen säätelyn katsotaan painottuvan vasemmalle puolelle aivokuorta. Nielemisen koordinointiin osallistuva tieto kulkee viittä aivohermoa pitkin (kuva 2).

Nielemisen kannalta keskeiset aivohermot ovat: nervus trigeminus (V, kolmoishermo), nervus facialis (VII, kasvohermo), nervus glossopharyngius (IX, kieli-kitahermo), nervus vagus (X, kiertävä hermo) ja nervus hypoglossus (XII, kielen liikehermo). Nervus accessorius eli lisähermo (XI) liittyy myös läheisesti nielemisen arviointiin, sen hermottamat lihakset (m. strenocleidomastoideus ja m.trapezius) pitävät mm. pään pystyssä ruokailun ajan. Useimmat hermot toimivat sekä sensorisesti että motorisesti, poikkeuksena lisähermo (XI) ja kielen liikehermo (XII), joiden toiminta on vain motorista.

Kuva 2. Aivohermot (Netter 2006)

Kolmoishermo (V, n. trigeminus) hermottaa osaa pureskelussa tarvittavista lihaksista. Edelleen se huolehtii kielen etuosan 2/3 pintakosketuksen ja lämmön aistimisesta ja kasvojen tuntoaistimuksesta. Kasvohermo (VII, n . facialis) hermottaa suurinta osaa kasvojen lihaksista (2/3 osa, ei alaleuka), kielen etu- ja sivuosien makuaistimusta, se huolehtii myös syljen ja kyynelten erityksestä. Kasvojen yläosan lihakset saavat molemminpuolista eli bilateraalista hermotusta, kasvojen alaosa vain kontralateraalista hermotusta. Kielikitahermo (IX, n. glossopharyngeus) hermottaa kielen takakolmanneksen makuaistia, kitakaarten, hypofarynxin sekä osittain pehmeän suulaen lämmön sekä paineen aistimista. Edelleen se hermottaa nielemisessä tärkeitä stylopharyngeus- sekä ylempi nielunkuroja-lihaksia sekä parotis-sylkirauhasta. Kiertäjähermo (X, n. vagus) hermottaa suurinta osaa suualen ja nielun alueen lihaksista, mm. suulaen kohotusta levator veli palatini-lihaksen kautta ja uvula-lihaksen kautta tapahtuvaa kitakielekkeen kohoamista ja lyhenemistä. Se myös hermottaa mm. kaikkia nielunkurojalihaksia ja pehmeän suualuen (ei tensor veli palatini-lihas) lihaksia. Kuten todettu lisähermo (XI, n. accessorius) hermottaa sternocleidomastoideussekä trapezius-lihaksia, mutta myös yhdessä vaguksen kanssa kurkunpään sisäisiä lihaksia ja nielun aluetta. Kieli-liikehermo (XII, n. hypoglossus) on vain motorinen ja hermottaa kaikkia kielen lihaksia.

Tutkiminen

Dysfagian kuvantamistutkimuksista keskeisimpiä ovat videofluorografia ja nasofiberoskopiatutkimus.

Videofluorografia (VFG) vastaa röntgentutkimusta, jossa bariumvarjoaineen kulkua voidaan seurata suusta mahalaukkuun saakka. VFG-tutkimuksella voidaan eritellä nielemisen vaiheita ja niihin liittyviä mahdollisia ongelmia. Sen avulla voidaan myös havainnoida suun ja nielun alueen mahdollisia rakenteellisia muutoksia (kuten nielun alueen kuroumat). VFG on havainnoillisin arvioitaessa nielemisvaiheiden koordinaatiota sekä penetraatiota tai aspiraatiota.

Kuva 4. Varjoainetutkimuksessa boluksena voidaan käyttää nestemäistä, sakeutettua tai hyytelömäistä bariumia, tai bariumilla kyllästettyä keksiä (utsouthwestern.edu).

 

FEES eli ”Fibreoptic Evaluation of Swallowing” tutkimuksessa nasoendoskooppi kuljetetaan nenän kautta nielun yläosaan, joista voidaan seurata kurkunkannen ja äänihuulten toimintaa. FEES tutkimuksella saadaan tietoa potilaan nielemisen faryngeaalisesta vaiheesta sekä mahdollisesta aspiraatiosta. FEES-tutkimuksen avulla voidaan myös määritellä potilaalle turvallisiksi sopivia ruokien ja juomien koostumuksia (nestemäinen/sakea), sekä arvioida miten erilaiset pään asennot ja nielemisen eri kompensaatiokeinot helpottavat nielemistä.

Kuva 5. Fees-laitteisto (videostroboscopy.com)

 

Kuva 6. Tutkimuksen kulkua voidaan seurata monitorista (wkss1.com). 

Ks. FEES-tutkimus aspiraatiosta

FEES-tutkimus

 

Muita mahdollisia nielemisvaikeuksia todentavat tutkimuksia ovat gastroentrologiset tutkimukset, kuten ruokatorven manometria, transnasaalinen esofagoskopia.